|
 B - Lactamase
وتشمل:
Penicillins
Cephalosporins
Carbapenems
Monobactams
هذه الزمرة أمينة – قاتلة لأغلب الجراثيم – ولوجود حلقةB - Lactam
حصلت لها مقاومة عن طريق B - Lactamase التي تفرزها أغلب الجراثيم
ومنها الإنطلاق نحو إيجاد حلقة B - Lactam أكثر ثباتاً تجاه B - Lactamase
الجيل الأول من Cephalosporins1
1- وله فعالية واحدة تجاه الجراثيم إيجابية الغرام – S.aureus والمتحسسة لل Methicillin – المكورات السبحية - والمكورات الرئوية والمتحسسة للبنسلين.
2- لافعالية تجاه Enterococci أو S.aureus المقاومة لل Methicillin.
3- هناك فعالية تجاه سلبيات الغرام مثل E.coli و Klebsiella في المجتمع وليس المشافي.
4- لاتعبر الحاجز الدماغي الدموي وبالتالي لاتستعمل في التعمم الدموي.
5- تطرح عن طريق الكلية.
6- بالمقارنة مع البنسلين: المستحضرات الفموية طعمها مقبول وأحدثها Cefadroxil – نسبة الإسهال أقل – نسبة التحسس أقل من البنسلين.
الجيل الثاني من Cephlosporins
- وجد عام 1970 عندما اكتشفت مقاومة H.influenza على ال Ampicillin .
- حلقة B lactam ثابتة.
- طيف هذا الجيل كما الجيل الأول على إيجابيات الغرام ويمتد تأثيرها إلى سلبيات الغرام مثل – E.coli Klebsiella- H.influenza -
N.meningitidis - Neisseiria Gonorrhoea - M.catarrhalis
- المستحضرات الوريدية:
- Cefamandol: لايعبر الحاجز الدماغي الدموي – ينقص البروثرومبين وينعكس بإعطاء فيتامين K.
- Cefuroxime: يعبر الحاجز الدماغي إنما أبطأ من الجيل الثالث في تنقية السائل الدماغي الشوكي.
- المستحضرات الفموية:
- Cefaclor (أمين) نفس الطيف أكثر نسبة حدوث serum sickness وأقل منهاcefprozil و loracarbef (carbacepham) إنما تركيبه قريب جداً من السيفالوسبورينات .
- (علاج لمدة 10أيام فموي يكلف 50-60 دولار أمريكي)
الجيل الثالث من Cepholosporins
- وجد عام 1980 لتمديد طيف السيفالوسبورينات من ناحية الفاعلية تجاه سلبيات الغرام وهذه المجموعة تعبر الحاجز الدماغي الدموي
وليس لها فعالية موحدة.
- المستحضرات الوريدية : أول مستحضر كان
Moxalactam
Ceftriaxone
Cefotaxime: فعاليتها واحدة ويمكن استخدام صنف بدل الآخر
Ceftizoxime
- استطبابها: في التهابات السحايا - ذوات الرئة بالمكورات الرئوية والمعندة على البنسلينات.
- تأثيرها على GABHS جيد جداً
- إذا كان الشك بوجود aureus S. يستخدم oxacillin أو Nafcillin وإذا كانت Mrsa Vancomycin
- Ceftriaxone: يطرح عن طريق الكبد - نصف عمره الحيوي 8 ساعات فيعطى كل 24 ساعة - لايستعمل عند الولدان (عند وجود ارتفاع في البيليروبين) بل يستعمل Cefotaxime.
- ceftazidime: طيفه أوسع على سلبيات الغرام مثل Pseudomonas
Cefixime
- أول مستحضر لجيل ثالث سيفالوسبورين فموي له نصف عمرحيوي طويل بحيث يعطى مرة / يوم وبجرعة 8 ملغ / كغ / 24 ساعة.
- تأثيراته:
1- يؤثر على H.infleunza و Moraxella Catarrhalis و GBS
2- ليس له تاثير على S.aureus
3- له تأثيرات على سلبيات الغرام والمتواجدة في الفم.
4- تأثيره على S.pneumonia أقل من الجيل الثاني.
5- يستطب في التهاب الكلية والمجاري البولية بسلبيات الغرام.
6- يستطب في السيلان (جرعة وحيدة).
7- إحداثه للإسهال أقل.
8- يستطب في الإسهال ب Shigella وفي الحمى التيفية إنما بجرعة 20 ملغ / كغ 24 ساعة مقسمة إلى جرعتين ولمدة 7 أيام.
Cefpodoxime
يشبه Cefotaxime وCeftriaxone وCeftazidime في طيفه.
- طيفه على سلبيات الغرام أكبر من الجيل الثاني وأقل من ال Cefixime
- يستطب في السيلان.
- يستطب في الإنتان ب S.aureus والمكورات الرئوية.
- الطعم مر قليلاً.
- بشكل عام يمكن استخدام Cefpodoxime و(Cefprozil - Cefuroxime axetil) وهذان من الجيل الثاني – كبديل للآخر في انتانات المجتمع
مثل التهاب الأذن الوسطى أو التهاب الجيوب إنما كلفة العلاج بالجيل الثاني أغلى.
- الجرعة 10 ملغ / كغ / 24 ساعة.
Ceftibuten
- سوف يتم تواجده في الأسواق ويشبه cefixime
- الجرعة 9 ملغ / كغ / 24 ساعة
Cefdinir - Extended Spectrum
- يغطي الإيجابيات مثل الرئويات المتحسسة للبنسلين والعنقوديات المتحسسة للMethicillin وبعض سلبيات الغرام
- الجرعة 14 ملغ / كغ / 24 ساعة.
الجيل الرابع من Cephalosporins
- Cefepime
- Cefpirome
هذه المجموعة:
- انتشارها أسرع داخل الجراثيم لأنها Dipolar Ionic Compounds
- ارتباطها ب B lactamases أقل ولا تحرض لإطلاق B lactamases مع الجراثيم وهذا يقلل من حدوث المقاومة لها.
- طيفها أوسع من الجيل الثالث على Entero bacteriaceae
- تحافظ على فعاليتها ضد N.gonorrha - H.influenza - N.meningitidis - P.aeruginosa
- Cefpirome له طيف على إيجابيات الغرام أكثر من Cefepime مثل Cefotaxime
- كلاهما يؤثران على S.aureus (عدا Mrsa ) وPneumococci - Strept
- ليس لها دور على Enterococci كما بقية عائلة السيفاسبورينات
- أهمية هذا الجيل: أقل إحداثاً للمقاومة خاصة في المشافي وعلى الجراثيم السالبة الغرام.
B lactam Inhibitor Combination Antimicrobial Agents
- أول المستحضرات المقاومة ل B lactamase هي:
Oxacillin – Naficillin – Methicillin
- هذا الأنزيم ( B lactamase ) تفرزه العنقوديات وسلبيات الغرام (H.influenza – Enterobactriaceae ) البنسيلينات المضادة للعنقوديات
لاتعبر الغشاء الخلوي للجراثيم سالبة الغرام وبالتالي لاتأثير عليها.
لإلغاء تأثيرB lactamases وجدتB lactamase - inhibitors والتي تلجم الخميرة B lactamase والمفرزة من الجراثيم.
Carbapenems
- مثال:
Imipenem
(Thienamycin stabilized with cilastatin )
- وتعتبر من أقوى الصادات الوريدية ذات الطيف الأوسع على إيجابيات الغرام والمكورات المعوية وعلى سلبيات الغرام واللاهوائيات و P.areuginos
- فقط يقاوم لها Xanthomonas Maltophilia - Mrsa - Enterococus faecium
- لها سمية كلوية مما قلل من استعمال هذا الدواء وفي حال وجود أذية دماغية تحصل الإختلاجات عند استعمال هذا الدواء .
- حديثاً:
- Merepenem أقل إحداثاً للإختلاجات.
- Biapenem
ودورها بشكل خاص على الزمر المقاومة في المشافي.
- الجرعة: 15 ملغ/كغ/24 ساعة وريدياً مقسمة إلى 3 – 4 جرعات
Monobactam
- مثال:
- Monocyclic betalactam - Aztreonam
- يؤثر على سلبيات الغرام الهوائية مثل Pseudomonas
Neisseria gonorrheae - N.meningitidis - H.influenza
- لاتؤثر على إيجابيات الغرام - أقل إحداثاً للتحسس - يعطى حتى للولدان.
- < 7أيام < 2كغ 60 ملغ / كغ / 24 ساعة مقسمة إلى جرعتين
- > 2كغ 90 ملغ / كغ / 24 ساعة
- وريدي خلال 15 – 20 دقيقة أو عضلي.
الماكروليدات الحديثة
:Erythromycin أول الماكروليدات
يؤثر على Bordatella Pertussis – Mycoplasma – Legionella – clamydia – campylobacter – pneumococus – H.influenza – strept.A.B
- المأخذ على هذا الصاد هو التأثيرات الهضمية وتعدد الجرعات ( 3 جرعات / يوم)
Azithromycin: أضيف جزيء نتروجيني لحلقة الماكروليد فأصبح Azalide وهذا يعطيه طيفاً واسعاً (على الإيجابيات أقل وأكثر على السلبيات وامتصاصاً أفضلاً.
- جرعة وحيدة يومياً ولمدة خمسة أيام علاج إنما الكلفة أغلى.
الجرعة ( 10 ملغ / كغ ثم 5 ملغ / كغ )
Clarithromycin: أضيف جذرالمتيل لمجموعة الHydroxyl في حلقة الماكروليد
- امتصاصه أفضل والجرعة مرتين في اليوم 15 ملغ / كغ.
- الأصناف الحديثة لها نفس فعالية Erythromycinإنما تتميز عن الأخير بتأثيرها على Toxoplasma Gondi وSpirochetes التي تحدث (Lyme dis).
Clarithromycin يؤثر على Atypical mycobacteria
- يمكن علاج A .Strept بالماكروليدات الحديثة إنما ليست أفضل من Erythromycin
- هناك أيضاً Roxithromycin Quinolones
- تستعمل لدى البالغين.
- تقتل الجراثيم بتثبيط خميرةDNA gyrase والمسؤولة عن تكاثر الجراثيم.
- طيف هذه الزمرة على سلبيات الغرام بما فيها P.aeruginosa
- هذه المركبات تتركز في البول وبالتالي أهميتها في معالجة الإنتانات البولية.
Ciprofloxacin وOfloxacin منهما مستحضر وريدي.
- كلها عدا Ofloxacin لاتعبر الحاجز الدماغي الوعائي وبالتالي لادور لها في علاج التهابات السحايا.
- تؤثر على H.influenza - N.gonorrhea - N.meningitidis - M.catarrhalis - Campylobacter
Ofloxacin: له تأثير على إيجابيات الغرام مثل ذوات الرئة وانتانات الجلد بالعنقوديات والسبحيات Strept pyogenes
- كانت لا تستعمل عند الأطفال لتأثيرها على نمو الغضاريف الدراسات الحديثة لاتظهر أي إنسمام غضروفي وبالتالي يمكن استعمالهاعند الأطفال.
Ciprofloxacin
- هو المستعمل عند الأطفال: عند وجود مقاومة دوائية في التهاب الأذن الوسطى أو التهاب رئوي في تليف المعثكلة الكيسي.
- يستعمل بعد السنة الأولى ( 1- 4 سنوات )
بجرعة فموية 125 ملغ 2-3 مرات / يوم (20-30 ملغ /كغ/24 ساعة )
250 ملغ (5 - 12 سنة)
500 ملغ (12 سنة)
وريدياً: 10 إلى 20 ملغ/كغ مرتين في اليوم.
- عند البالغين: يستطب في:
- التهاب المجاري البولية بالجراثيم السالبة المعندة.
- التهاب البروستات.
- Cysic fibrosis
- N.gonorrhea
- حامل ال Salmonella لاستئصال الآفة.
Vancomycin
- من زمرة Glycopeptides
- بالرغم من أنه دواء حديث ويؤثر على MRSA و المكتسبة في المشافي فقد حصل لها مقاومة من بعض الجراثيم المعوية Enterococci
- يؤثر هذا الدواء على الجدار الخلوي للجرثومة.
- يستطب للمكورات الرئوية والمقاومة للبنسلين.
- يستعمل كعلاج تجريبي تجريبي في التهاب السحايا عند الأطفال والبالغين.
- السمية: كلوية: نادرة وعكوسة بقطع الدواء
أذنية: في جرعات عالية.
- يصلب الأوردة ، لايعطى بالعضل.
- تناذر الرجل الأحمر: احمرار الوجه وهبوط الضغط الذي يهدد الحياة بسبب افراز الهيستامين إذا أعطي سريعاً.
- يعطى بالتسريب الوريدي خلال 60دقيقة بجرعة 40-50 ملغ/كغ/24 ساعة
- عند الخدج 15 ملغ/كغ
- الولدان 30-35 ملغ/كغ/24 ساعة.
- لايعتبرتناذر الرجل الأحمر حساسية للدواء والحساسية له نادرة.
Teicoplanin) Targocid)
- من زمرة Glycopeptides تؤثر على الجراثيم الهوائية واللاهوائية وإيجابيات الغرام و MRSA والمكورات السبحية والمعوية والليستريا و
Clostridia
- ليس له دور في التهاب السحايا.
- يعطى وريدياً أوعضلياً.
- للبالغين بجرعة 6 ملغ/ كغ/ يوم (400ملغ).
- للأطفال 10ملغ / كغ / 12 ساعة لثلاث جرعات ثم 6-10 ملغ / كغ / يوم
- الولدان 16 ملغ / كغ في اليوم الأول ثم 8 ملغ / كغ تسريب وريدي خلال 30 دقيقة.
العلاج بالصادات الحديثة
لكي نتمكن من اختيار الصاد المناسب يجب أن نعرف ثلاثة أمور:
1- المسبب المرضي: جرثوم أو فيروس الأشيع حسب العمر والمظاهر السريرية
2- تشخيص الحالة المرضية: هل تستدعي تدخل سريع Invasive أو non inivasive
3- أنسب صاد للحالة: وهذا يتطلب منا معرفة الكثير عن المضاد الحيوي ثم:
الربط المثالي: بين المسبب والحالة المرضية والمضاد الحيوي وإيجاد التوازن فيما بينها
اختيار المضاد الحيوي
- التهاب البلعوم:
- فيروسي: ويرافقه Cough - Croup- Rhinitis - Conjunctivitis مسبباته: Rsv- Herpes Epstein Bar virus - Influenza virus-
- جرثومي: GAS تشكل 15% من التهاب البلعوم ويليها الدفتريا و Neiseria gonorrhea
Bacterial Tracheitis:
- تشبه سريرياً ال Croup
- مسببها Moraxella Catarrhalis - S.aureus - H.influenza
- يحدث في عمر 3 – 10 سنوات ويشخص بزرع المسحات العميقة من القصبات.
- ذات الرئة:
- يجب أن نميز بين ذات الرئة الفيروسية والجرثومية من الناحية السريرية والشعاعية وتعداد البيض والصيغة وزرع الدم وبزالة الرئة
- دراسة أجريت في عدة دول (2شهر – 5 سنوات)
البرازيل 60% إيجابية الزرع من بزالة الرئة
الهند 64%
فليبين 50%
نيجيريا 74%
زيمبابويه 32%
- التهاب السحايا الجرثومي:
- تختلف المقاومة حسب المناطق الجغرافية في
- في USA 25 – 50% من S.pneumonia تقاوم البنسلين
25% تقاوم Cefotaxime وceftriaxone
- في السحائيات N.meningitidis المقاومة للبنسلين نادرة
- في H.influenza30 – 40% منها تفرز ال B lactamase وبالتالي تقاوم الأمبيسلين
عند الوليد وحتى الشهرين إذا كان المسبب الليستريا:
أمبيسلين 200 ملغ / غ مقسمة ألى 4 جرعات + جيل ثالث سيفالوسبورين (Cefotaxime)
في التهاب السحايا بسلبيات الغرام
Ceftazidime + Aminoglycoside
وبسبب إجراء لقاح H.influenza فقد تراجعت نسبة التهاب السحايا ب H.influenza وارتفعت نسبة St.pneumonia وN.meningitidis
الإنتانات عند الوليد:
أهم مسبباتها:
Staph epidermidis
Staph aureus
Strepto group B
Listeria
Ecoli
تتم التغطية الواسعة لهذه الجراثيم إذا كان المسبب غير معروف علماً: أن المسبب يختلف من مجتمع لآخر ففي دراسة تمت في دمشق وجد أن المسبب كان Ecoli بينما في USA المسبب لازال Strept group B
العلاج: Cefotaxime + Ampicillin
وفي حال الشك ب Staph aureus - epid يعطى Vancomycin
Shigellosis:
- هل يعطى الصاد أم لا ؟ إذا لم يعط يستمر المرض وينهك الطفل أو يتطور إلى إسهال مزمن أو متردد ويؤدي لسوء تغذية
- هنا ك مقاومة لل Ampicillin ومقاومة لل Trimethoprim + Sulfamethoxazol
- يعطى Ceftriaxone بجرعة 50 ملغ / كغ جرعة يومياً ولمدة 3 – 5 أيام
أو Cefixime 8 ملغ /كغ 24 ساعة لمدة 5 أيام
Fever wilhout Focus Ocult Bactereimia
- التعريف:
- حرارة: > 38 م أو< 36 م
- ضربات القلب: >90 / د - تنقس : >20 / د
- الكريات البيض: > 12.000 أو <4000
10 % منها Immature bands
-ESR CRP
- التشخيص: زرع الدم
ولحين ظهور نتيجة زرع الدم يعطى:
Ceftriaxone 50 ملغ / كغ لمدة يومين.
ماذا عن المقاومة الدوائية؟
- مع إستمرارالعلاج بالصادات حصلت مقاومة لها و بالتالي نحتاج إلى صادات أكثر فاعلية وهذا لايحل المشكلة إنما يؤخر إيجاد الحل
للمشكلة لأن المقاومة ستحصل لاحقاً .
- يجب أن نتذكر دوماً أن العلاج بالصاد هو سلاح ذو 3 حدود
1- المريض
2- الجرثوم
3- المجتمع (زمر مقاومة في المجتمع)
آلية حدوث المقاومة الدوائية:
Micrbiolagicel causes
1- Altered Target Site
( Pen. Biniding Protein )
2- Enzymatic inactivation of antimicrobial
B lactamase Production
Aminoglycoside inactivating enzyme
3- Decreased permiability through
membrane of bacteria
- ومما يساعد على حصول المقاومة.
Macrobiolgical causes:
- الأطباء والممرضين والعامة.
- علاج بالصاد لمدة قصيرة بحجة الشفاء / أو مشاركة أكثر من صاد.
- الإستشفاء (زمر المشافي).
- السفر إلى العالم الثالث.
- استعمال مضاد حيوي قوي مثل Vancomycin في إصابات خفيفة>
GABHS
- مقاومة للبنسلين في vivo وليس المخبر.
- هناك مقاومة للماكروليدات .
- إحدى الدراسات Erythromycin مقاومة 38%
Clarithromycin مقاومة 23%
إذا حصلت المقاومة يعطى Vancomycin أو Clindamycin
Shigella resistant to ampicillin and Tmp/smx
- يعطى في هذه الحالة Cefotaxime لمدة 3 – 5 أيام
Ceftriaxone
أوCiprofloxacin
- يمكن إعطاء Cefixime فموي.
H.influenza resistant to ampicillin
30 – 60% مقاومة
Invasive 3rd gen cephalosporins
Non invasive Tmp/smx – cefaclor
Amoxicillin Clavulanate
Clarithromycin
|
